Здоровье желудка и питание

Что такое желудок?

Желудок – полый мышечный мешок размером 15-18 см и объемом 2,5 л.

Значение желудка

1. Временное хранилище твердой пищи (жидкость быстро всасывается или выводится из желудка).

2. Дезинтеграция (размельчение), перемешивание (моторная функция) и переваривание (расщепление на более мелкие фрагменты и мономеры) – пищевые волокна, белки, жиры – тело желудка с использованием:

• соляной кислоты (париентальные клетки);
• пепсина (главные клетки);
• желудочной липазы (главные клетки);
• ферментов слюнных желез;
• ферментов пищи (овощи, фрукты в живом виде) + “Протеаза Плюс”, “Абомин”.

+ Связывание витамина В12 – выделение Фактора Кастла (париентальные клетки).

3. Формирование химуса – за счет секреторной функции желудка.

4. Всасывание жидкости и части расщепленных пищевых субстратов.

5. Защита слизистой оболочки от действия соляной кислоты (слизь, бикарбонаты).

6. Инактивация и нейтрализация чужеродных микроорганизмов – соляная кислота, пепсин, липаза, лзоцим, антитела, лейкоциты + Противодействие инфекции Н.р. – воспалительная инфильтрация слизистой (лейкоциты, антитела, макрофаги).

7. Формирование иммунного барьера в отношении пищевых и бактериальных антигенов (лимфоциты, плазматические клетки).

8. Выведение пищевых веществ из желудка в двенадцатиперстную кишку – антральный (пилорический) отдел желудка- моторная функция желудка.

Нужно ли все это знать? Или перепоручить заботу о собственном здоровье чужому человеку, даже если его называют врачом?

Проблемы обследования желудка

Чем располагает медицина:

• Анамнез – жалобы и симптомы диспепсии: болевой синдром (в разные периоды питания), тошнота, рвота, тяжесть в подреберье после еды и др.
• УЗИ – диагностика (оценка положения, замера, формы желудка, моторики).
• ЭГДС – гастроскопия (оценка структуры слизистой оболочки, сфинктеров желудка, наличие аномалий развития СО – полипов, опухолей, язв, рубцов, рН-метрия) с использованием современных методов (хромоскопии, NBI, увеличения до 1000 х, конфокальной эндоскопии и др.). Неопределенность диагностики!!! Важно: если Вы пошли на ЭГДС, то настоять что-бы взяли материал (кусочки слизистой оболочки) и отправили на гистологическое исследование! Это гарантия более серьезной и глубокой диагностики. Когда эгдоскопист ставит диагноз, например, гастрит без гистологического исследования – он вводит врача в заблуждение! Как следствие неверного диагноза – не верное лечение!
• Гистологические исследование биопсий желудка (исследование структуры СОЖ с использованием морфометрии и функциональной морфологи) Ошибки!!!
• Микроанатомическое исследование (морфологическая экспресс-диагностика, оценка структуры поверхности, сосудистой реакции, морфометрии СОЖ).
• Цитологическое исследование материала на желудке (оценка клеточной атипии, иммунологических маркеров рака и др.).
• Рентген с сульфатом бария – оценка размера, формы желудка, характера и скорости эвакуации.
• Зондирование желудка – получение и исследование содержимого желудка (кислотности, активности ферментов, содержание иммуноглобулинов, посев на наличие инфекции и др.)
• “Гастропанель” – определения в крови содержания пепсиногена 1 и 2, гастрина-17 и антител к Н.р.
• Измерение рН желудка – “гастроскан” и др.
• Оценка скорости эвакуации (изотопная технология после назначения пробного завтрака).
• Выявление инфекции Н.р. (морфологическая, уреазный тест с биопсией, дыхательный тест с мочевиной, ИФА-антитела к Н.р.).

Все ли методы применяют на практике? Насколько эти методы (ЭГДС, морфология и др.) достоверны?

Значение слизистой оболочки желудка

Слизистая оболочка желудка  – толщиной около 500 мкм – определяет пищеварение в желудке.

Особенности работы желудка

Основная функция желудка – пищеварение

Для полного расщепления пищи в желудке нужно 3-4 часа, но – это в среднем…

Если еда отличается высокой жирностью, то может потребоваться 6 часов.

Особенности формы, положения и размера желудка:

• Желудок в форме рога – расположен почти поперечно Привратник лежит вправо от середины. У людей брахиморфного типа с коротким и широким туловищем.
• Желудок в форме чулка или удлиненный – расположен влево от середины, вертикально, низко. У людей долихоморфного типа с длинным и узким туловищем – характерна дисплазия соединительной ткани.
• Желудок в форме крючка. Нисходящая часть желудка спускается косо или почти отвесно. Привратник лежит вправо от середины. У людей переходного типа.

Особенности пищеварительной функции желудка – тело желудка:

• Сниженная функция – гипотрофия слизистой оболочки желудка – замедленная эвакуация. Не стоит переедать, пища загнивает, возникает тяжесть. Риск развития онкологии
• Нормальная функция – эутрофия слизистой оболочки желудка (за день образуется 2 л желудочного сока).
• Повышенная функция – гипертрофия слизистой оболочки желудка – ускоренная эвакуация. Желудок переваривает все. Риск язвенного поражения 12-перстной кишки.

Особенности защитной функции желудка – тело и антральный отдел:

• Сниженная функция – гипотрофия слизистой оболочки желудка – риск эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки желудка.
• Нормальная функция – эутрофия слизистой оболочки желудка.
• Повышенная функция – гипертрофия слизистой оболочки желудка – устойчивость слизистой оболочки желудка.

Особенности обновления желудочного эпителия – гарантия быстрой регенерации повреждений слизистой оболочки желудка. 

Что такое гастрит?

Гастрит – воспаление слизистой оболочки желудка (в ряде случаев и более глубоких слоев стенки желудка).

Первая классификация гастрита (1973, Strickland и Mackay):

• Гастрит А (аутоиммунный) – антитела к париетальным клеткам тела желудка;
• Гастрит В (хеликобактерный) – эндоскопически выявляют “антральный гастрит”;
• Гастрит С (химико-токсический) – воздействие на слизистую желчи, химических веществ, лекарств.

Сиднейская классификация (1990) выделяла:

• Тип гастрита: острый, хронический. Особые формы – лимфоцитарный, реактивный, гипертрофический, эозинофильный (аллергический), гранулематозный и т.д.
• Локализация гастрита: тело желудка, антральный отдел, пангастрит.
• Морфологические признаки: тяжесть воспаления, активность, обсемененность Н. р., атрофия желез (хронический атрофический гастрит), кишечная метаплазия.
• Этиология гастрита: инфекционная (H.pylori), неинфекционная (алкогольный, химический, лекарственный, постгастрорезекционный гастрит).
• Эндоскопические признаки: “катаральный”, геморрагический, “гиперпластический”, рефлюкс-гастрит, плоские и приподнятые “эрозии”.

Хьюстонская классификация (1996) – по сути не отличается от Сиднейской, но более подробно описывает различные типы гастритов.

Также в ней появились такие нозологические единицы, как атрофический мультифокальный гастрит (смешанный тип А и В), гранулематозный (на фоне болезни Крона, Вегенера, инородных тел, другие инфекционные (исключая H.pylori), гипертрофический (болезнь Менетрие – аденоматозный).

“Гастрит” это плохо или хорошо?

Гастрит – воспаление слизистой оболочки желудка.

“Общими проявлениями гастрита принято считать: слабость, головокружение, сонливость…; тошнота, рвота, боли в эпигастрии, отсутствие аппетита…; отрыжка воздухом, запах изо рта и т.д.” Прямой реакции на воспаление нет!

С другой стороны, гастрит – это защитная реакция со стороны иммунной системы на действие внешнего агрессивного фактора: инфекционного или пищевого.

• Если есть инфекция Н.р. – будет и гастрит, как ответ на инфекцию.
• Если есть иммунная реакция на пищу  – будет и воспалительный ответ (эозинофилы).

С одной стороны воспаление считается, что это плохо, а с другой стороны, если присутствует  агрессия на слизистую, но нет воспаления – это тоже очень плохо. Если нет воспаления на агрессор – значит иммунная система не реагирует и его пропускает. 

Другого ответа иммунной системы не бывает! Воспалительная инфильтрация (гастрит) в желудке – явление частое. Слизистая оболочка желудка – пограничная система.

Как бороться с гастритом – убирать агрессивность воздействия. Убрали агрессивность воздействия – гастрит будет уходить сам собой. А просто давить воспаление применяя противовоспалительные препараты, лекарства – бессмысленно!

Что такое хеликобактер?

Хеликобактер пилори Н.р. – сапрофитный микроорганизм, колонизирующий пилорическую часть желудка.

• Н.р. – древний вид, комменсал – извлекает пользу (а организм не получает ни пользы, ни вреда), но при определенных условиях приобретает свойства патогена.
• Н.p. – колонизирует слизистую оболочку антрального отдела (более щадящие условия), защелачивает среду, используя мочевину, стимулирует пролиферацию эпителиальных клеток желудка – риск онкологии.
• Чем агрессивнее Н.р., тем выше пролиферативная активность / Н.Р. возможно влияет на пролиферацию через воспаление в слизистой оболочки желудка.
• Эрадикация Н.р. происходит за 3-5 суток, но воспаление сохраняется…
• Нейтрофилы фагоцитируют Н.р. в собственной пластинке и в просвете желудка.
• Развитие язвенной болезни возможно у 10% инфецированных  Н.р.
• Эрадикация Н.р. (+ антисекреторные препараты) – снижает частоту рецидивов язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки в несколько раз – с 96% до 6%, снижает риск язвы при приеме нестероидный противовоспалительных препаратов.
• Язвенная болезнь возникает у 24% больных циррозом печени – в большинстве случаев язва возникает у Н.р. негативных больных.
• Эрадикация Н.р. – не устранят риск рака желудка.
• Из 100 инфицированных Н.р. рак желудка развивается у 2 (2%) – влияет генотип человека (высокий иммунный ответ на Н.р.).

Понятие микробиом желудка, и Н.р. – это составная часть микробиоты. В желудке обитает множество кислоустойчивых видов бактерий (стрептококки, лактобацилы, ниссерии и др.)

В настоящее время считают, что инфекцию Н.р. необходимо устранять – это называют эрадикацией, особенно если мы имеем дело с агрессивными или токсичными штаммами Н.р.

Лечение хеликобактера

Схема эрадикации хеликобактера – д.м.н. Игоря Александровича Морозова, 2012 год.

В схему включены те антибактериальные препараты, которые могут воздействовать на Н.р., и к ним не вырабатывается резистентность:

• Амоксициллин (“Флемоксин солютаб”) – 1000 мг.
• Висмут (“Де-Нол”) – 240 мг.
• Нифуратель (“Макмирор”) – 400 мг или “Энтерофурил” – 400 мг ( в виде жидкой эмульсии – две чайные ложки).

Указанные препараты после измельчения растворяют в 120-150 мл апельсинового или другого неосветленного сока цитрусовых.

Процедуру необходимо проводить дважды (утром и вечером) за 1 ч до приема пищи: принять 20 мг фамотидина (“Квамател”) если это необходимо (Фамотидина “Квамател” – блокатор гистаминовых Н2-рецепторов, подавляет продукции активных форм кислорода Н.р., и нейтрофилами. Его можно не применять, если эрадикацию проводят в межприступный период заболевания) с небольшим количеством воды и через 30 мин выпить раствор указанных выше препаратов в соке, а затем занять положение лежа на левом боку, через каждые 2-4 минуты поворачиваться на живот и снова занимать положение на левом боку. Через 30 мин можно принимать пищу. Эрадикацию продолжают в течение 1 недели. Контрольное определение Н.р. проводят через 4-6 недель после окончания приема препаратов.

Альтернатива: Эйч-Пи Файтер – 1-2 капсулы 2 раза в день.

• Деглицирризированный экстракт корня солодки голой 100 мг – стимуляции секреции слизи.
• Экстракт коры По Д’Арко 100 мг – антибактериальное, противовирусное, антигрибковое действие.
• Экстракт цветов гвоздики ароматной 100 мг – антибактериальное, противовирусное и антигрибковое действие.
• Экстракт корня девясила высокого 100 мг – антибактериальное и противопаразитарное действие.
• Плоды перца кайенского 0,2 мг – антисептическое действие.

Проблемы низкой пищеварительной функции желудка

Низкая пищеварительная функция желудка – “атрофический гастрит”.

Клинические признаки:

Дети:

• плохой аппетит, мало и медленно едят, любят кислое, едят острые блюда;
• избирательный аппетит – не любят мясо, овощи и др.;
• срыгивания и рвота после переедания у детей раннего возраста;
• тухлый запах изо рта;
• задержка прибавки массы тела.

Взрослые:

• проблемы с аппетитом, едят мало, любят острое, соленое, кислое;
• чувство тяжести на желудке после переедания;
• тухлый запах изо рта, отрыжка воздухом и содержимым желудка после переедания;
• худоба или небольшая масса тела (астения), потеря массы тела в пожилом возрасте.

Лабораторные признаки:

• Снижение секреции соляной кислоты: pH-метрия – “Гастроскан”
• Снижение секреции пепсина: “гастропанель” снижение пепсиногена 1 и липазы.
• Снижение толщины слизистой оболочки тела желудка (<500 мкм) и глубины желез (<350 мкм).(морфология-биопсия слизистой оболочки тела желудка)
• Кишечная метаплазия в слизистой оболочке антрального отдела желудка: морфология
• Дисплазия в слизистой оболочке тела и антрального отдела желудка – риск онкологии.

Что такое атрофический гастрит, гастропатия (без воспаления)?

• Уменьшен объем желудка – снижено число клеток, секретирующих кислоту и пепсин.
• Гипотрофия желез тела желудка – снижено число клеток…
• Нарушена работа клеток, вырабатывающих соляную кислоту (аутоиммунный гастрит) и/или пепсин (ферментопатия).

Что делать при низкой пищеварительной функции желудка

Ограниченные возможности пищеварительной функции:

• Не перегружать желудок – дробный прием пищи. Цель – снижение разовой пищеварительной нагрузки на желудок.
• Акцент в питании на легкоперевариваемые продукты.
• Использование острой, соленой, маринованной пищи, приправ – стимуляция секреции соляной кислоты, пепсинов и желчи.
• Использование свежих фруктов, овощей зелени – источник растительных протеаз, устойчивых в кислой среде.
• Назначение протеаз – “Абомин” (пепсин), “Папаин”, “Бромелаин” и др.

1. Протеаза Плюс – комплекс протеаз и пищевые волокна – увеличивает пищеварительную функцию желудка (прием с пищей).
2. Пищеварительные ферменты НСП – комплекс панкреатических ферментов.
3. АГ-Икс – улучшает пищеварение, стимулирует секрецию желчи и ферментов, снимает спазм.
4. Поливитамины и биоэлементы (Супер Комплекс) – стимулируют секрецию соляной кислоты и пепсина, обеспечивает выработку энергии (витамин B12+Витамин С (300 мг) +Тиамин,Рибофлавин, Ниацин, Витамин В6 (50 мг), Гистидиин)

Желудок на фоне дисплазии соединительной ткани

Аномалии структуры и функции желудка при дисплазии соединительной ткани:

• Уменьшение толщины слизистой оболочки желудка.
• Снижение образования слизи – риск язвы.
• Увеличение риска язвенной болезни и ее рецидивов, осложненное течение.
• Снижение секреции соляной кислоты.
• Рефлюксная болезнь: гастро-эзофагеальный и дуодено-гастральный.
• Недостаточность кардиального и нижнего пищеварительного сфинктера.
• Грыжи пищеводного отверстия диаграфмы.
• Увеличение размера желудка – растяжение стенок – гастроптоз.
• Вялый желудок, замедленная эвакуация.
• Стойкий спазм сосудов слизистой оболочки желудка

Начинаем с “Супер Комплекс” – поддержка всех звеньев обмена.

Хондропротекторы – “Глюкозамин”, “Хондроитин”, “МСМ”

Ускорение образования коллагена:

• Достаточное количество белка/ гидролизаты коллагена/ аминокислоты (лизин, пролин, глицин).
• Стимуляторы синтеза  коллагена (Витамин С) – “Витамин С НСП” (250-500 мг/сутки).
• Стимулирует сшивание молекул белка – медь “Супер Комплекс”.
• Сшивание коллагена: сера, кремний, магний, селен – “Супер Комплекс”, “МСМ”.
• Препараты магния: “Магний Хелат” (300 мг/сутки).

Антиоксиданты:

• Витамины С, Е, коротиноиды, полифенолы (“Грэпайн с протекторами”, “Антиоксидант”, “Витамин Е”).

Стабилизация кислотно-щелочного равновесия:

• Борьба с закислением и увеличением рН внутренней среды (“Коралловый кальций”).

Стабилизация микробиоценоза – “Бифидофилус Флора Форс”.

Проблемы высокой пищеварительной функции желудка

Существует мнение, что высокая пищеварительная функция желудка – это высокий риск развития “язвенной болезни”. Так ли это?

Язва двенадцатиперстной кишки: пищеварительная (секреторная) функция желудка увеличена (секреция соляной кислоты -высокая).

Клиника: голодные боли и после приема пищи на фоне нерегулярного питания, изжога.

Язва желудка: пищеварительная (секреторная) функция желудка нормальная или снижена (секреция соляной кислоты невысокая).

Клиника: боли под ложечкой поле еды, отрыжка, изжога, тошнота.

Синдром Золингера-Элисона гипергастринемия (гастриномы), гастрин – 1000 пг/мл (норма 100 пг/мл) + гиперсекреция соляной кислоты + гипертрофия слизистой оболочки желудка.

Клиника: частые (но не всегда), рецидивирующие язвы в луковице ДпК + сочетание с диареей + постбульбарные язвы.

Сочетанная язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Эндокринные язвы: гиперсекрецию секреция соляной кислоты вызывают опухоли или гиперсекреция щитовидной или паращитовидной железы.

Соматические язвы: гепато- и панкреатогенные, атеросклеротические (старческие), ХОБЛ, сердечно-сосудистые заболевания – нарушение кровотока (ишемия слизистой оболочки желудка).

Стрессовые язвы: обширные ожоги, инсульт, тяжелые травмы.

Эрозивные поражения слизистой оболочки тела и антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки – только морфология!

Причины язвенного поражения желудочно-кишечного тракта

Причина язвенной болезни: нарушение соотношения факторов агрессии и факторов защиты.

Роль стресса: действия гормонов стресса (адреналина и кортизола) вызывают спазм кровеносных сосудов в брюшной полости и ишемию.

Непосредственной причиной острой язвы может стать сочетание внешней (стресса) или внутренних (гиперсекреции) факторов, каждый из которых является необходимым, но недостаточным, чтобы инициировать развитие язвы. Достаточным условием, запускающим патогенез язвенной болезни, является сочетание во времени факторов: агрессии, защиты и триггеров, например, стресса.

Предпосылкой язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки является наследственная предрасположенность, определяющая состояние секреторной активности  и систем защиты слизистой оболочки.

• 70% кровотока в желудке – слизистая оболочка.
• В состоянии покоя на желудок приходится 20% кровотока / 40 мл / 100 г/мин.
• Через 30 мин после приема пищи кровоток возрастает на 30-130% и сохраняется в течении 3-7 часов.

Что делать при высокой пищеварительной функции желудка?

Ограничение гипресекреции желудка + усиление защиты слизистой.

Диета –  частое и регулярное питание (исключение острых блюд):

• Нейтрализовать гиперсекрецию – дробный прием пищи: цель – нейтрализация и связывание соляной кислоты с пищей.
• Подавление гиперсекреции кислоты – ингибиторы секреции, нейтрализация.
• Усиление защиты слизистой оболочки – использование обволакивающих, стимуляция секреции бикарбонатов и слизи.
• Улучшение кровотока в слизистой оболочке желудка – недопущение спазма сосудов и ишемии слизистой оболочки желудка.
• Подавление стресса – использование седативных средств.
• Исключение острой, соленой, маринованной пищи, приправ, стимулирующих секрецию соляной кислоты, пепсинов.

“Стомак Комфорт” – стимулирует секрецию желчи и ферментов, снимает спазм.

• Кальций в карбонате кальция (275 мг) – нейтрализует соляную кислоту, снижает кислотность желудка.
• Альгиновая кислота (80 мг) – связывает соляную кислоту, обволакивающее действие.
• Концентрат плодов папайи (40 мг) – источник фермента папаина.
• Гуаровая камедь (23 мг) – связывает соляную кислоту, обволакивающее действие.
• Кора вяза ржавого (15 мг) – обволакивающее, антибактериальное действие.
• Имбирь (5 мг) – противовоспалительное действие.
• Солодка (3 мг) – подавляет секрецию соляной кислоты, стимулирует секрецию слизи.

“Коралловый кальций” (325 мг кальция) – нейтрализует соляную кислоту, снижает кислотность желудка.

“Корень солодки” (410 мг солодки) – стимулирует секрецию слизи, подавляет секрецию соляной кислоты, противовоспалительное, спазмолитическое.

“Локло” (7 г комплекс пищеварительных волокон) – обволакивающее и связывающее действие.

Метаболическая поддержка желудка

1. Поддержка и защита слизистой оболочки

• Витамин С – 200 мг, пантотеновая кислота, витамин U (ММС), “Омега-3 ПНЖК”, “Локло” и др.

2. Поддержка желудочного кровотока и микроциркуляции

• Усиление кровотока – снижает повреждающее действие НПВП, желчных солей и соляной кислоты, а также, увеличивает секрецию слизи и бикарбонатов.
• Нарушение кровотока – замедляет заживление язвы.

Продукты улучшения кровотока (снимает спазм, снижает давление и вязкость крови, образование тромбов):

• “Би Пи-Си” по 1 капсуле 3 раза в день;
• “Чеснок” по 1 капсуле 1 раз в день;
• “Си Си-Эй НСП” по 2 капсулы 2 раза в день;
• “Гинкго/Готу Кола” по 1-2 капсулы 1-2 раза в день;
• “Готу Кола” по 2 капсулы 2 раза в день;
• “Листья Оливы”;
• “Сок Алое Вера”;
• “Коэнзим Q10 – 100 мг”;
• “Моринда”;
• “Витамин С НСП” (1/2 таб.);
• “Замброза”;
• таурин …

Использовать хотя-бы 2-3 продукта из списка!

3. Поддержка эмоциональной стабильности, профилактика стресса

• В большей степени язвенной болезни подвержены люди с повышенным уровнем невротизма: меланхолики и холерики (более типична язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, чем язвенная болезнь желудка).
• Положительные эмоции и седативные средства нормализуют вегетативный баланс.
• Отрицательные эмоции – вызывают вегетативный дисбаланс и хронизацию язвенной болезни.

Программа “Антистесс”:

• “Супер Комплекс” и/или “Нутри Калм”;
• “5-Эйч-Ти-Пи Пауер НСП”
• “Магний Хелат”;
• “Омега-3 ПНЖК”;
• “Комплекс с валерианой”;
• “Лецитин НСП”.

4. Борьба с бактериальной и вирусной инфекций

• Инфекции хеликобактера может утяжелять течение язвенной болезни.
• Рецидивирующая язвенная болезнь – дефицит лизоцима, сопровождается инфицированием раны различными микроорганизмами.

Антибактериальная программа:

• “Эйч-Пи Файтер”;
• “Грецкий черный орех”;
• “Коллоидное серебро Форте”;
• “Кошачий коготь”;
• “Моринда”;
• “По Д’Арко НСП”;
• “Хлорофилл жидкий”.

Подведем итог

В основе поддержки здоровья желудка лежит адекватное питание, которое включает:

• регулярный, дробный прием пищи; 
• полноценное, бездефицитное питание.

Метаболическая поддержка работы желудка:

1. Поддержка пищеварительной функции – ферменты и стимуляторы секреторной функции.
2. Контроль и подавление чрезмерной секреции соляной кислоты – антисекреторные препараты (ИПП, Н₂-блокаторы).
3. Поддержка и защита слизистой оболочки – обволакивающие, связывание и нейтрализация соляной кислоты и пепсина, бикарбонаты, простагландины.
4. Поддержка желудочного кровотока – капилляропротекторы, спазмолитики, снижение вязкости крови.
5. Предотвращение стресса и снижение его действия – седативные.
6. Борьба с бактериальной и вирусной инфекций – антибактериальные.
7. Поддержка иммунной функции – стимуляторы антибактериального и противовирусного иммунитета.

Необходимо обращать внимание и выяснять генетическую предрасположенность к нарушению работы желудка.

Будьте здоровы!

Рекомендации к.м.н. врача-нутрициолога  Лысикова Юрия Александровича

Полную запись материала по теме «Здоровье желудка и питание» можно прослушать ниже: